日期及時間

課程名稱

上課地點

講師

11.20(六)10：00-12：00

健康老化高齡無礙

2樓

會議室

樂齡中心講師

劉禕媺老師

11.06(六)08：00-10：00

11.13(六)10：00-12：00

11.20(六)08：00-10：00

11.27(六)10：00-12：00

舞動幸福人生

群藝樓

1樓川堂

龍埔活動中心

舞蹈社

許燕玲老師

姓名

出生

日期

   年   月   日

性別

□ 男    □ 女

住址

住家電話：(  )     

手機：

學歷

□國小   □國中   □高中(職)    □大學(專)    □研究所以上

職業

□農工業 □商業 □服務業 □自由業 □公職 □已退休

報名參加課程

報名參加課程(請打勾v)

□舞動幸福人生

□健康老化高齡無礙

參與活動

是否有參與其他活動?

□老人會  □長青學苑  □關懷據點  □其他活動  □無參與其他活動

志工

參與

是否曾擔任志工?

□無

□有  (□有志工手冊   □無志工手冊)       

施打疫苗情形

□已施打疫苗(日期：  /    /   )  

□未施打疫苗

防疫規定

1. 出入學員均需配戴口罩、採實名(聯)制，落實體溫量測及健康狀況監測。
2. 學員若疫苗第一劑接種未滿14天或尚未接種疫苗者，進入校園前，應提供 3 日內抗原快篩或PCR檢驗陰性證明。